Raport po katastrofie ATR-a Voepass. Presja operacyjna i zaniedbania w utrzymaniu doprowadziły do tragedii

Do tragedii doszło podczas rejsu z Cascavel do portu lotniczego São Paulo-Guarulhos. ATR 72-500 wpadł w niekontrolowany korkociąg płaski po utracie siły nośnej wskutek oblodzenia skrzydeł i rozbił się w pobliżu miasta Vinhedo. Według raportu CENIPA bezpośrednią przyczyną zdarzenia było nagromadzenie lodu na płatowcu, jednak śledztwo wykazało szereg systemowych nieprawidłowości w organizacji utrzymania technicznego przewoźnika.

Usterki nie trafiały do dokumentacji

Jednym z najpoważniejszych ustaleń komisji jest fakt, że awaria systemu odladzania płatowca nie została wpisana do pokładowego dziennika technicznego. W efekcie samolot został dopuszczony do lotu bez zastosowania ograniczeń wynikających z wykazu minimalnego wyposażenia (Minimum Exipment List - MEL), mimo że wcześniej załogi zgłaszały problemy z działaniem systemu.

Śledczy ustalili, że w Voepass funkcjonowała praktyka niewpisywania części usterek do dokumentacji technicznej. Zdarzało się również formalne potwierdzanie usunięcia awarii bez wykonania naprawy. Dzięki temu samoloty mogły wracać do eksploatacji bez ograniczeń wynikających z MEL. Jeżeli ta sama usterka pojawiała się ponownie podczas kolejnego rejsu, była rejestrowana jako nowe zdarzenie, co skutkowało rozpoczęciem kolejnego okresu dopuszczalnej eksploatacji przewidzianego przez przepisy. Jak podkreśla CENIPA, praktyka ta maskowała przewlekły charakter usterek i prowadziła do odkładania ich definitywnego usunięcia.

Raport wskazuje również na przypadki montowania niesprawnych podzespołów w miejsce innych uszkodzonych elementów. Pozwalało to ponownie zakwalifikować usterkę jako nową i kontynuować eksploatację statku powietrznego w ramach ograniczeń MEL.

Presja na mechaników

Według komisji mechanicy, zwłaszcza w bazach regionalnych, dysponowali zaledwie kilkoma godzinami podczas nocnych zmian na wykonanie przeglądów i napraw samolotów, które następnego dnia miały realizować kolejne rejsy. Presja na jak najszybsze przywrócenie samolotu do służby pozostawała w sprzeczności z czasem niezbędnym do prawidłowej diagnostyki i usunięcia usterek. W rezultacie część prac wykonywano powierzchownie lub odkładano ich realizację.

Dodatkowym problemem były braki kadrowe, zmęczenie personelu technicznego oraz ograniczona infrastruktura w bazach poza głównym ośrodkiem przewoźnika w Ribeirão Preto. To właśnie tam wykonywano pełną obsługę systemów odladzania. Choć model polegający na odraczaniu bardziej skomplikowanych napraw do czasu powrotu samolotu do głównej bazy nie był sam w sobie niezgodny z przepisami, w praktyce, jak wskazuje raport, prowadził do przekraczania dopuszczalnych terminów usuwania usterek. W efekcie samoloty były świadomie eksploatowane w stanie technicznym gorszym od wymaganego przez obowiązujące regulacje.

Piloci również odczuwali presję

Komisja zwraca uwagę, że presja dotyczyła nie tylko służb technicznych. Według ustaleń CENIPA w przedsiębiorstwie wykształciła się kultura niewpisywania usterek do dokumentacji pokładowej również przez załogi. Piloci mieli być zachęcani do przekazywania informacji o problemach technicznych mechanikom w sposób nieformalny, bez sporządzania odpowiednich wpisów w dzienniku technicznym. Celem było uniknięcie wyłączenia samolotu z eksploatacji na czas niezbędny do wykonania napraw.

Zdaniem śledczych właśnie problemy z systemem odladzania były jednym z najbardziej jaskrawych przykładów takiego postępowania. Awarie były znane kolejnym załogom, jednak nie znajdowały odzwierciedlenia w oficjalnej dokumentacji.

ATR wprowadza zmiany

Po katastrofie producent samolotu, ATR, wdrożył szereg działań mających zwiększyć bezpieczeństwo eksploatacji swojej floty. Zmodyfikowano instrukcję obsługową Aircraft Maintenance Manual (AMM), doprecyzowując procedury demontażu i ponownego montażu czujnika położenia lewego steru wysokości. W trakcie dochodzenia wykryto bowiem, że element ten był wcześniej nieprawidłowo zamontowany w rozbitym samolocie. Komisja uznała jednak, że nie miało to bezpośredniego wpływu na przebieg katastrofy.

Producent opracował również nową wersję systemu Aircraft Performance Monitoring (APM), certyfikowaną już przez Europejską Agencję Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA). Oprogramowanie umożliwia ciągłe monitorowanie osiągów samolotu przez cały lot, niezależnie od wykrycia oblodzenia, wprowadza nowe progi minimalnej prędkości oraz wydłuża czas wyświetlania ostrzeżeń w kokpicie do 60 sekund. Zmiana ma ograniczyć ryzyko przyzwyczajenia załogi do powtarzających się komunikatów ostrzegawczych.

Zalecenia dla EASA

CENIPA skierowała także szereg zaleceń do EASA dotyczących dalszego zwiększenia bezpieczeństwa eksploatacji samolotów ATR. Wśród nich znalazły się m.in. zmiana procedur postępowania w przypadku pogorszenia osiągów spowodowanego oblodzeniem, modyfikacja zasad korzystania z funkcji Low Bank Mode podczas lotów w warunkach oblodzenia oraz podniesienie komunikatu „Increase Speed” z poziomu ostrzeżenia koloru bursztynowego do czerwonego alarmu, aby wyraźniej podkreślić konieczność natychmiastowego zwiększenia prędkości.

Komisja rekomenduje również rozszerzenie zakresu danych rejestrowanych przez pokładowe rejestratory lotu o informacje dotyczące awarii systemów odladzania oraz aktywacji systemu stick pusher, który automatycznie wychyla ster wysokości w celu zapobieżenia przeciągnięciu.

Katastrofa ATR 72 Voepass była najtragiczniejszym wypadkiem lotniczym na świecie w 2024 r. Po zdarzeniu brazylijski przewoźnik został uziemiony przez krajowe władze lotnicze, a raport CENIPA wskazuje, że źródłem tragedii były nie tylko czynniki operacyjne, ale przede wszystkim wieloletnie zaniedbania organizacyjne oraz utrwalona kultura tolerowania odstępstw od procedur bezpieczeństwa. Na poczatku 2025 r. linia utraciła swój certyfikat AOC, a 11 marca tegoż roku ostatecznie zakończyła działalność.